老年人手脚麻木、看不清、心脏不好……注意，可能是得了这种罕见病！

这有可能是患上了一种非常容易误诊为其他疾病的罕见病：ATTR-PN（转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病）。

文 | 王煜

老人被诊断得了白内障，两只眼睛先后动了手术；没想到手脚又开始麻木，按一般的神经疾病治疗也不见效果，几年下来，麻木情况逐渐加重。另一位老人反复腹泻，按肠胃病治疗没有改善……这两类情况的病人最终出现肝、肾等内脏受损，生命垂危。如此的病人有可能是患上了一种非常容易误诊为其他疾病的罕见病：ATTR-PN（转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病）。 

“罕见病中的罕见病”

ATTR-PN的中文名冗长而拗口，而它带给患者是多系统的疾病痛苦，其中单个系统的症状非常容易导致前期的误诊。这样的情况，中南大学湘雅三医院神经内科主任、教研室主任张如旭教授遇见了不少次。转诊到她这里来的病人，有的之前诊断为白内障，有的诊断为心脏病，有的诊断为肠胃炎……但经过对应检测，最终他们被确诊为ATTR-PN。

张如旭介绍说：人体内TTR蛋白的功能是运送甲状腺素和维生素A，这个蛋白在正常状态下是形成一个四聚体，就是四个合在一起，在血液里是可以溶解的。但是因为一些基因突变的情况，这个蛋白的结构发生变化，不成为四聚体而形成一个折叠，它就会逐渐以淀粉样沉积在人体的多个组织中，导致ATTR-PN的发生。

TTR蛋白的错误折叠示意图 

不正常的TTR蛋白沉积在周围神经系统和心脏较多，前者会让患者感觉异常，出现运动障碍、自主神经功能障碍；后者会导致心脏传导障碍、心律失常、猝死。沉积在眼睛、肝肾肠胃等器官则会导致相应疾病。

之所以确诊的多为老年人，是因为沉积需要经过多年的时间才会引发疾病。沉积越多，病情就逐步进展，ATTR-PN的病程大概是7-12年。

ATTR-PN是一种致死性的疾病，也是一种“超罕见病”，即数量在全体人口中占比特别小的一类罕见病，目前估计全球患者约为1万人，中国患者约为2000人。

易误诊的遗传病

在临床医生看来，最难的还不是治疗这种疾病，而是之前如何能尽快确诊。例如，患者的神经系统出现症状，医生先考虑大概率的常见神经疾病，是自然的判断。但这对ATTR-PN而言是误诊，可能耽误患者较长的时间。

张如旭接诊的一个病人2015年发病，当时有周围神经的病变，诊断为相应神经疾病，之后接受一个疗程的激素治疗、免疫抑制剂的治疗，效果不太好；最后因为病人的病症还在进展，医生才会考虑是不是还有其他的问题。最后确诊为ATTR-PN时，离最初发病已经过去了大概4年。

她表示：带给患者更早的确诊，需要更多的临床医生了解ATTR-PN这种罕见病，并且让多学科联合诊断早日介入。

另外，ATTR-PN还是一种常染色体显性遗传病，这意味普人的一对染色体中只要有一个出现问题就会发病；患者的后代有50%的患病几率。

常染色体显性遗传病示意图

南京医科大学第一附属医院老年神经内科副主任、江苏省医学会罕见病分会候任主委牛琦教授告诉《新民周刊》记者：这就要求我们对罕见病的管理不仅要持续到患者生命终结，还要对他的家庭成员进行管理，这才是真正意义上的“全生命周期健康管理”。

她说：像ATTR-PN这样的疾病，即便在患者后代的致病基因携带者没有临床表现的时候，我们也可以给他治疗，预防沉积，这样携带者可能长期保持健康的状态，这真的可以改变他后续的人生。“但要对他做基因筛查，必须是本人自愿，同时要征得家属的伦理同意。”

有了治疗用药，患者还要用得起

以往，我国没有获批治疗ATTR-PN的药物，临床上除个别患者进行肝移植外，治疗方案极其有限，患者的预后并不理想。

2020年2月5日，全球首个转甲状腺素蛋白稳定剂口服制剂“维达全”获得中国国家药品监督管理局批准，用于治疗成人ATTR-PN的I期症状患者，延缓周围神经功能损害。5月12日，维达全开出首张处方，填补了此前中国治疗ATTR-PN的I期症状无有效药物的空白。

维达全于2011年首次在欧盟获得批准治疗ATTR-PN，目前已在超过45个国家和地区获批。它在北京、长沙、广州等城市上市后，还将在全国更多地区陆续上市。

像维达全这样的超罕见病用药，它对患者的临床价值是毋庸置疑的，但通常价格较高，患者的负担比较重。开出湖南省第一张治疗ATTR-PN药物处方的张如旭说，她手头目前有十几例患者，大概只有三分之一在用药，原因就是药费较贵。

中南大学湘雅三医院开出湖南省首张治疗ATTR-PN药物处方

在复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联看来，罕见病药物面临的竞争较少，同时研发周期较长、研发机遇较少，所以药物价格一般会比较昂贵。

罕见病用药如果能进入医保，将显著减少患者的负担。但是，当大部分人的医保资金为特别小的群体去负担费用，难免引发争议。

胡善联认为，这需要在医保经费的分配方面加以研究。“我们现在提的比较好的办法是：不仅增加罕见病药物的调入，还需要把一些没有太大效果的或者是属于辅助治疗的药物，从医保目录中间调出。”他举例说，作为OTC药物的、患者在药店就可以买的维生素或者其他一些酶类的制剂，这部分患者的钱就可以不要用医保付了。这一部分节省出来以后，是不是可以让更多的治疗罕见病的创新药物进入医保？

罕见病药的花费需要多渠道筹资 

“怎样节省医保的一部分钱，用到我们最需要的地方去，这个工作我觉得还是值得研究的。”他认为，在一般的卫生技术评估的基础上，可以对罕见病用药做专项研究。

医保的主要责任是解决基本医疗保障，罕见病用药的花费如果要全靠医保保障，就会出现资金不足。“因此，一定要多渠道筹资。”

多渠道筹资是在医保以外，政府也应该有一定的费用提供；关注罕见病的企业开展患者援助计划来解决患者支付的困难，例如买一送一或者是买三送三等；   尝试设立患者个人支付的封顶线；可以通过城市的商业保险方式来解决；还有一种方式是政府设立基金，例如之前在青岛市，政府拿出3亿元作为启动资金，一部分罕见病用药的费用就可以通过基金的利息来支付。

他说：我们国家现在也有很多好的措施，包括各地建立了360多个医疗机构，专门针对罕见病用药，定点的医院甚至可以做到定点的医生专门诊疗某些罕见病。这些都是保障罕见病患者用药的“最后一公里”。

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